INSCRIPTION

BULLETIN D’INSCRIPTION

10 mars 2013

Nom ………………………….………….Prénom…………………………

 Année de naissance :………………. Sexe :F o      M o   

 Adresse…                                                                                                                        

Tél. :                                       E.Mail :

Course 10 km        o           /         Marche 5 km ou +         o

Relais duo 2X5 km      o    /         Relais des Familles 4X2,5 km     o

Droit de participation :     8€       ou 10€ le 10 mars

Repas :   o            7€  X nombre =              € 

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Si course ou relais :

N° Licence-athlétisme en compétition- :

ou Certificat médical récent :    o

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Adresser le bulletin d’inscription + le règlement à l’ordre d’OSMOSEA